Vajinismus

/ / Blog
vajinismus

Vajinismusa benzer bir tablo ilk kez 11. Yüzyılda İtalyan kadın bir hekim tarafından belirlenmiştir. Günümüzdekine benzer şekilde ise 1861 yılında İngiliz bir hekim olan Sims tarafından tanımlanmıştır. DSM-IV-TR kriterlerine göre vajinismus, vajinanın dış üçte birindeki kaslarda cinsel birleşmeyi engelleyecek bir biçimde, yineleyici bir biçimde ya da sürekli olarak istem dışı spazmın olması olarak tanımlanmaktadır. Tanı konulabilmesi için ayrıca bu bozukluğun, belirgin bir sıkıntıya ya da kişilerarası ilişkilerde zorluklara neden olması koşulu vardır.

Günümüzde en çok kabul gören tanım ise kadının olmasını arzu ettiği halde; penis, parmak ve/veya başka bir objenin vajinaya girişine sürekli veya yineleyici bir biçimde izin verememesi durumudur. Bu kadınlarda sıklıkla fobik kaçınma, istemsiz pelvis kas kontraksiyonları ve ağrı beklentisi/korkusu/deneyimi vardır.

Batılı kaynaklarda, cinsel ağrı bozuklarından bağımsız olarak vajinismus görülme sıklığı ile ilgili kesin verilere ulaşmak pek mümkün değildir. Ülkemizde ise vajinismus oldukça sık görülür ve en çok tedavi başvurusu nedeni olan kadın cinsel işlev bozukluğudur.

Vajinismusun nedeni henüz bilinmemekle birlikte, cinsel ve fiziksel istismar, cinselliğe karşı olumsuz tutumlar, cinsel bilgi ve eğitim yetersizliği, eş ilişkisinde sorunlar olması, eşte cinsel işlev bozukluğu olması gibi pek çok etkenin, bozukluğun ortaya çıkmasında etkili olduğu öne sürülmüştür. Vajinanın çok dar olduğu düşüncesi, cinsel birleşme sırasında çok ağrı duyulacağı korkusu ve hamile kalma korkusunun da vajinismusun ortaya çıkmasında önemli olabilir. Dini inançların, psikoseksüel travmanın ya da cinsel birleşme sırasında yaşanan ağrının vajinismus etiyolojisinde önemli olduğu da bildirilmiştir.

Ağrıdan korkma ve anksiyete, disparoninin hem psikolojik belirtisi hem de nedeni olarak kabul edilmektedir. Disparonisi olan kadınların cinsel ağrısı olmayan kadınlara oranla daha fazla cinsel birleşmeden korktukları ve daha fazla fobik anksiyete yaşadıkları gösterilmiştir. Depresyon ile disparoni ilişkili bulunmakla birlikte, uzunlamasına çalışmalarda cinsel ağrı ile depresyon arasında doğrudan ilişki gösterilememiştir. Bilişsel tezler disparonili kadınlardaki ağrıyı açıklamada kullanılmış ve “felaketleştirme” cinsel ağrı bozukluğu olan kadınlarda en sık rastlanan bilişsel çarpıtma olarak bildirilmiştir.

KLİNİK GÖRÜNÜM

Disparoni ve vajinismusun çok-boyutlu değerlendirilmesinde ağrının, cinsel işlevin, jinekolojik patolojinin, pelvik taban kaslarının ve psikososyal işlevselliğin değerlendirilmesi yer alır.

Biyopsikososyal modele göre bir tanı değerlendirmesi, hem sorunu oluşturan hem de devam etmesine neden olan organik, bilişsel, duygusal, davranışsal ve ilişkisel etmenlerin değerlendirilmesi şeklinde olacaktır.

Tanısal sürecin birinci basamağında yapılması gerekenler:

(1)Dikkatli bir jinekolojik öykü alma;

(2)Kadının farklı yerlerdeki ağrıyı derecelendireceği vestibüler alana pamuklu çubukla dokunmayı da içeren doğrudan jinekolojik muayene;

(3) Enfeksiyonla ilgili ağrı olasılığını dışlamak için vajinal ve servikal kültür alma.

Endovajinal ultrasound ve kolposkopi ilave testler olarak yapılabilir.

İkinci basamak, ağrının yeri, süresi, başlangıcı, niteliği, şiddeti ve ortaya çıkaran etkenler üzerine yoğunlaşır ve bunların hepsi bir ruh sağlığı uzmanı tarafından yapılabilir. Ağrının niteliklerini sorgulamak, uzmana sadece muhtemel nedenler konusunda bilgi vermekle kalmaz, aynı zamanda hastanın acısını onaylama amacına ve hastayla erken bir tedavi işbirliği kurulmasına da hizmet eder. Ek olarak, bazı kadınların işeme, tampon yerleştirme-çıkarma gibi bazı cinsel olmayan aktiviteler sırasında da ağrı duymaları nedeniyle, bunların da soruşturulması önemlidir.

Ağrının farklı yönleri ile ilgili iyi bir tanımlama yaptıktan sonra, genellikle ağrıya eşlik eden bilişsel, davranışsal ve duygulanımla ilgili tepkilerin kadında ve partnerinde değerlendirilmesi üzerine odaklanmak gerekir.

İkinci basamaktaki değerlendirmenin en önemli kısmı, ağrının cinsel işlevsellik üzerine olan etkisi ile ilgilidir. Çiftin tipik cinsel senaryoları, geçmişteki ve şimdiki cinsel ilişki sıklıkları, mastürbasyon sıklığı, cinsel ilişkiyi genellikle kimin başlattığı, nasıl ve hangi nedenle başlattığı konularında açık ve doğrudan sorular sorulmalıdır.

Cinsel birleşme sırasındaki ağrının sürmesinde rol oynayan bilişsel etkenler iki kategoride yer alabilir. Bilişsel çarpıtmaların birinci tipi tamamen ağrı durumu ile ilintili düşüncelerle olmaktadır. Örneğin; “Ömür boyu bu sorunun içine hapsoldum.” veya “Hiç bir erkek beni istemeyecek. Çünkü ona istediği zevki veremem.” Bu tür düşünceler bilişsel tarzda ağrının felaketleştirilmesi için tipik olan düşüncelerdir, buradaki büyütme, abartma, tekrar tekrar düşünme ve çaresizlik gibi bilişsel süreçler ağrının şiddetiyle ilişkilidir. Diğer bir bilişsel çarpıtma tipi ise doğrudan ağrı yaşantısı ile ilgili olan tiptir. Daha spesifiktir ve ağrıdan hemen önce, sonra ya da ağrı yaşantısı sırasında görülürler. Örneğin; “Birkaç dakika içinde berbat bir ağrı çekeceğimi biliyorum. Korkunç bir yaşantı olacak, hem benim hem de partnerim için kötü bir şekilde sonuçlanacak” ya da “Hissettiğim ağrı şimdi çok yoğun, bir bıçak vajinamdan içeri sokuluyor gibi” şeklinde olabilir.

Bilişsel bileşen gibi, ağrının duygulanımla ilgili bileşeni daha genel bir biçimde ortaya çıkabilir. Bu, genelde hastalıkla ilgili olarak anksiyete düzeyinde bir artış şeklinde olabilir ve tanı konulmadan önce sık görülür. Daha durumsal olan bir tanesi de cinsellikle ilgili bir ödev verildiği zaman duyulan korkudur. Kronik ağrıdan yakınanların en sık görülen yanıtı, ağrıyı oluşturan aktivitelere girme korkusudur ve bu aktivitelerde bulunmaktan kaçınmaya neden olur.

 

TEDAVİ

Davranışçı Yaklaşımlar: Cinsel terapi, pelvik taban kaslarının fizik tedavisini ve bilişsel-davranışçı ağrı denetimi yöntemlerini içermektedir. Cinsel terapi, vajinal kas kontraksiyonlarını azaltmanın yanı sıra cinsel istek ve uyarılmayı artırmaya yöneliktir. Çünkü ağrılı cinsel ilişki, dolaylı olarak uyarılma ve isteği de olumsuz olarak etkileyebilir. Cinsel terapi ve davranışçı ağrı denetiminin birlikte uygulanmasının ve ayrıca pelvik taban biyo-geribildirim (biofeedback) yönteminin başarılı olduğunu bildiren çalışmalar bulunmaktadır Hastaların cinsel ilişki sırasındaki ağrı yakınmaları da tedavi öncesine göre önemli ölçüde azalmış ve cinsel istek, uyarılma ve cinsel ilişki sıklığında da anlamlı artışlar olmuştur.

Cinsel Terapi

Sunulan problem, cinsel ilişki sırasında ağrı şeklinde son derece basit görülebilir, ancak bu sorun hem fiziksel hem de psikolojik birçok nedenin karmaşık bir bileşkesi olarak ortaya çıkabilir ve cinsel sorunlar konusunda deneyimli bir terapisti bile zorlayabilir. Cinsellik, fizyoloji, psikoloji ve sosyal kuralların karmaşık bir birlikteliği ya da çatışması olarak düşünüldüğünde, bu karışıma ağrının eklenmesi onu daha da karmaşık hale getirir.

Çoğu zaman hastada çok sayıda uzmana gitmenin verdiği bir hayal kırıklığı vardır. Hastalar daha önceki tedavi girişimlerinin iyatrojenik zararlarını görmüş olabilirler (Örneğin, varsayılan cinsel tacizin bastırılmış anılarının izini sürmek, sonuçta daha fazla ağrıya neden olan lazer tedavileri gibi). Hem iyileşeceğine inanmayan hem de aşırı umutlu hasta için hazırlıklı olmak gerekir ve “kurtarıcı rolü” tuzağına düşülmemelidir. Öncelikle, hastanın varsa daha önceki başarısız tedavilerde yaşanan hayal kırıklıkları ile ilgili duyguları paylaşılabilir. Ağrıyı tek bir nedene bağlamamak ve tedavi basamaklarına uymak önemlidir.

Prof. Dr. Sultan Doğan